Polypy v nose

By | apríl 15, 2015

Sliznice sa vzdúria a cítiť vo vnútri veľký tlak. Človek je háklivý na všetko, čo je na hlave, akákoľvek rana alebo patológia, ktorá je na hlave, je vnímaná veľmi výrazne. Keď to vieme vyriešiť, tak zároveň pacientovi prudko stúpne kvalita života. Nehovoriac o tom, že keď niekto je roky konfrontovaný s poruchou dýchania cez nos, že nemôže spávať, že je trvalo unavený, má zapáchajú výtok z nosa, ktorý ho v rámci spoločnosti dehonestuje, toto všetko dnes vieme urobiť, čiže výrazne človeku na kvalite života pridáme. Tlak je, ale až tak to nebolí, iba v prínosovej dutine. Iba pod očami a v priechodoch. Mám bolesti, ale nie až také, že mi ide roztlačiť hlavu. Pozeráme do čeľustnej dutiny, ktorá je najväčšia z týchto dutín. Je spojená cez malé otvory. Presný význam prínosových dutín sa dodnes nevie. Pacienti hovoria, že vznikli preto, aby im robili problémy. Chirurgovia hovoria, že preto, aby sme mali kde operovať. V zásade problém je ten, že keď vznikne zápal v nosovej dutine, opuchne sliznica, tak drobné otvory sa upchajú a vznikne zápal aj v samotnej dutine a tým sa spustia patologické mechanizmy, ktoré potom spôsobia rôzne zmeny sliznice, začne sa tam tvoriť hnis, vytvoria sa tam polypy, ktoré rastú a upchávajú nosovú dutinu, čuchové dutiny.04-14_21-30-00_STV2 (slo)_Ambulancia[(042170)09-46-48] Dýchať viem iba cez ústa, v chlade je to veľmi zlé pre pľúca. Rýchlo prechladnem, začnem kašlať. Pomôže mi iba horúci čaj, začne mi tiecť z nosa. Musí prejsť aspoň hodina, kým sa mi uľaví. Človek má pocit upchatého nosa. Nemôže dýchať cez nos, musí dýchať cez ústa. Môže to byť výtok z nosa a potom sú to spomínané poruchy čuchu a sprievodné príznaky, ušné príznaky a podobné veci. Pri nádoroch môžu byť zmeny pozície oka, keďže oko je v blízkosti, môže vytláčať štruktúry oka, dvojité videnie, to sú práve nádory, ktoré prerastajú zo systému prenosových dutín do očnice. Ide o vrodený nezhubný nádor, tzv. hamartóm, ktorý môže byť zložený z rôznych tkanív, ktoré sú narastené v priestore, kde nemajú čo robiť. Svojim rastom môžu deštruovať okolité štruktúry. V tomto prípade tohto dieťaťa nádor smerom do očnice a utláča ľavé oko. Toto je nádor, ktorý vypĺňa 2/3 nosovej dutiny a tu je utlačená stredná nosová mušľa. Po príprave začneme postupne zmenšovať nádor. Princíp operácie je taký, že sa postupne nádor zmenšuje už len z toho dôvodu, že cez malé otvory, kade operujeme, by taký veľký nádor nemohol vyjsť. Najprv pozrieme uško, posvietime si do uška. Nemusíš sa báť, je to len svetlo. Počuješ dobre? Áno. Bolievajú ťa ušká? Nie. V noci často chrápe. Keď pije vodu, často mu zabehne, keďže nedýcha nosom. Do škôlky nemôžeme chodiť, pretože sme stále doma. Princíp operovania v takýchto prípadoch nie je ako pri klasickej operácii, kde sa snažíme zachovať integritu nádoru, ale postupne nádor zmenšujeme, čo je v súlade s koncepciou operatívy v takýchto priestoroch. Takýto spôsob sa používa aj pri zhubných nádoroch, nie len pri nezhubných. Je to výhoda endoskopickej operácie, že pacient nemá žiaden estetický defekt na tvári, ale musíme meniť stratégiu. Keby sme operovali zvonka, tak sa vieme držať okraja nádoru a budeme sa blížiť k stredu. Keďže môžeme operovať endoskopicky, tak musíme ísť do nádoru a pomocou CT navigácie zisťujeme jeho okraje a bezpečnosť pacienta je veľa vyššia, lebo my sa pohybujeme v teréne, kde vieme, že už neexistuje kosť smerom do očnice, ktorá bola nádorom roztlačená a čiastočne bola roztlačená aj báza lebky a je tam otvor do vnútra lebky. Pozrieme na teba takýmto veľkým svetlom. Nemusíš sa báť. Pozriem sa do nosa. Nejaký výtok z nosa ste si všimli? Nie. Tým, že má často soplík a nevyteká noštekom, tak mu všetko steká na priedušky a preto má stále choré dýchacie cesty. Táto fáza operácie sa urýchli tým, že inštrument, ktorý používam, odsáva nielen samotné tkanivo, ale aj krv, ktorá je okolo. Hneď sa priestor sprehľadní. Umožňuje to odrezanie a odsatie mäkkých štruktúr nádoru. Chrupka a kosť, to musíme mechanicky vybrať. Zatiaľ sa orientujem len vizuálne, lebo sa pohybujem v priestoroch, ktoré sú zatiaľ identifikovateľné. Keď pôjdeme do priestorov, ktoré budú v blízkosti dôležitých štruktúr, tak budeme častejšie navigovať a pozerať, kde sme. Vojdeme do nošteka. Tým, že nedýcha noštekom a všetko mu steká na priedušky, často kašle a z toho občas zvracia. Je nepríjemné, keď sa deti nevedia nadýchnuť tak ako majú. Tu niekde bol začiatok tumoru, ukazuje to na navigácii, tam, kde teraz kríž a my sme až pri báze smerom hore. Podľa navigácie tam chýba asi 1,5 cm, môžeme to dať dole.04-14_21-30-00_STV2 (slo)_Ambulancia[(024020)09-46-37] Podľa navigácie sme už tesne pri oku. Je tu ešte tumorové tkanivo, budeme uvoľňovať a je tu aj zatlačená stredná mušľa, takže tú dáme na miesto a otvoríme čuchový labyrint. Dutina je preformovaná samotným nádorom. Podľa navigácie sme vo vnútri dutiny alebo tesne pred ňou. Vidím do dutiny, je deformovaná tvarom, nemá kostenú stenu, toto je ešte mäkké. Môžeme to ešte znášať dole. Otvor veľké ústa. Vyplaz jazyk. Neprekonal infekčnú mononukleózu? Nie. Vidíte, ako dieťa trpí, neviete mu pomôcť. Neprajem nikomu, aby to mal. Sme už v nosohltane, sme už v zadnej časti nosovej dutiny. Sú tu ešte nejaké zvyšky útvaru, skôr chrupkové, sme už zase na obale. Je to tu mäkké. Zatlač na oko. Malo by sa to hýbať. Toto je očnica, tu už nemusíme pokračovať. Toto je hladká stena periorbity. Útlak sme výrazne znížili. Oko by sa malo dostať postupne na svoje miesto. Endoskopické vyšetrenie sa robí za účelom vyšetrenia nosovej sliznice, celej nosovej dutiny a súčasne nosohltana. Je možné fibroskop následne zahnúť a získať obraz aj od nižších štruktúrach, to znamená spraviť si takto aj laryngoskopiu, aj o priebehu hrtanových štruktúr. Tu je zadná stena klinovej dutiny z ľavej strany. Vidieť, ako sa cení navigácie, že nás hneď presne zorientuje, hoci by sme pri dôkladnom prezeraní prišli na to, ale tu nemôže byť nič iné, len klinová dutina. Tu je zadná stena klinovej dutiny. Je to už pevná kosť, tam nemusíme nič robiť. Ideme sa pozrieť na bázu, hore už netreba pokračovať, tam je už rinobáza s chýbajúcou kostenou stenou, takže sa nepotrebujeme bližšie orientovať. Tu vidieť, že sme na periorbite. Dotýkam sa očnicových štruktúr, péruje to. Keď sme si zatlačili na oko, bolo to jednoznačné. Nádor je na 99 % vybratý. Krvácal v noci, cez deň, do žalúdka, nemohol nič jesť. Syn skoro vykrvácal, skončil na transfúziách. Opakovane bývajú krvácania z tumoru, keďže je prekrvený. Častokrát sa až takýmto spôsobom príde na správnu diagnózu, že dieťa je poukázané krčiarovi, ktorý sa pozrie do nosa a zbadá pomerne veľkú masívnu tuhú guľu, ktorá je výrazne prekrvená. Trvalo rok, kým sa stanovila diagnóza. Toto je pravá strana nádor juvenilní angiofibrom, toto je nosová dutina, nosová mušľa, nosová priehradka a vzadu za hlienmi je stredonosá mušľa a tu je samotný nádor. Pacient je po embolizácii, čiže deň predtým sa mu upchali najdôležitejšie prívodné cievy pre nádor. Na povrchu je zvýšená cievna kresba, je to typické pre nádor, že je prekrvený. Zvracal prúdom krv. Veľmi som sa zľakla. Tu je nádor, tu sa skrátila nosová mušľa, ktorá tam zavadzala a teraz sa snažíme dostať k nádoru. Toto je zvyšok strednej mušle, ktorá tam zavadzala. Princíp je ten, že malom priestore to čo bytostne človeku chýbať nebude, tak sa odstráni, aby sa zväčšil prístup k nádoru. To je princíp pri chirurgii nádorov v tejto oblasti. Je potrebné získať priestor na možnosť resekcie. Nosová mušľa sa dáva preč a za tým sa otvorí priestor k nádoru. Nebol to normálny život. Rok sme spávali posediačky pri zasvietenom svetle. Niekde tu vyrastá, vrastá do dutiny, vrastá do nosovej dutiny, do nosohltana a vypĺňa celý tento priestor a keďže je tvrdý, rastie, tak tlakom dokáže deštruovať jednotlivé kostené steny a dokáže odtlačiť zadnú stenu čeľustnej dutiny, deštruovať môže aj očnicu. Je to strach. Keď človek počuje nádor, tak hlavne je hneď zhubný. Toto je nádor. Oddeľujem tenkú blanu, ktorá oddeľuje čeľustnú dutinu od nádoru, aby sme sa dostali za národ, k jeho zadnému okraju. Veľmi sme sa báli, aby to nebol zhubný nádor. Je to šok, poplakali sme si. Skalpelom sa stopka postupne oddeľuje. Pri 60 stupňoch denaturuje bielkoviny, tým pádom zatavuje aj cievy. Tým sa môže odrezať tkanivo. Nádor sa uvoľňuje smerom dopredu. Nedá sa to porovnať. Bol to rok strachu. Tri mesiace po operácii som sa budila na to, či syn dýcha, či je v poriadku, či nekrváca. Bolo to náročné na psychiku. Nádor je zatlačený dole. Toto je nádor. Je ako pevná guľa. Už je vonku. Je to zmena, vidím to aj na synovi. Je to veľká zmena po psychickej aj fyzickej stránke. Odvtedy nekrvácal ani raz. Je to super, celá rodina je šťastná. Tu máme jednu kontrolnú magnetickú rezonanciu po operácii juvenilného angiofibromu. Vidieť tu veľkú dutinu, ktorá je vyplnená hlienmi, granuláciami, ale v zásade celý tento priestor za očnicou smerom do nosohltana bol vyplnený a bola zdeštruovaná aj čeľustná dutina a vytvorila sa veľká pooperačná dutina spojená s nosovou dutinou a to je predmetom nášho sledovania v ďalšom období, či tam náhodou nejaká recidíva nenastane. Od detstva som mal upchatý nos, hlavne ráno. V noci som dýchal len cez ústa. V detstve som bol už dvakrát operovaný na nosné polypy. Toto je pacient, ktorý je v operačnom programe, u ktorého zlyhala konzervatívna liečba, ktorá zabezpečila, že síce niektoré dutiny nosa uvoľnili, na obrázku vidíme, že je tam vzduch, ale v prednej, čuchovej časti čuchového labyrintu vidno, že sú dutiny vyplnené tkanivom a plus klinová dutina vzadu je vyplnená tak isto. Čeľustné dutiny sú plné. Po zlyhaní konzervatívnej liečby nasleduje chirurgická liečba, tzv. funkčná endonazálna chirurgia. V tom čase sa ešte neuspávalo, ale robilo sa to ako u zubára. Za mnou sedel veľký chlap, držal mi hlavu, polypy mi vybrali cez nos.04-14_21-30-00_STV2 (slo)_Ambulancia[(035941)09-46-42] Držal som si tácku, všade bola samá krv. Ako v stredoveku. Podľa lokálneho nálezu pri pozretí do nosovej dutiny vidíme guľaté hladkostenné útvary, ktoré sa podobajú na nosové polypy. Je to chronická rinosinusitída s nosovou polypózou, to je oficiálny názov tejto choroby. Je to väčšinou výsledkom chronického zápalu, väčšinou neinfekčného zápalu v priestore prínosových dutín, ktorý má za následok premenu sliznice na nosové polypy. Útvary, ktoré tu vidíme, sú nosové polypy, ktoré vypĺňajú celú nosovú dutinu. Tu je podobná situácia, tiež je zablokovaný nos. Nosová priehradka, bočná stena nosovej dutiny, dolná nosová mušľa, tu je polyp, ktorý blokuje prechod, toto je polyp, ďalší polyp. Je to patológia, ktorá bráni pacientovi, aby dýchal cez nos. Každý, kto počas nádchy má upchatý nos, vie dobre, čo to spraví s kvalitou spánku. Nádcha trvá týždeň, ale polypy väčšinou mesiace. Polyp nosový je vákovité zhrubnutie sliznice, ktoré postupne rastie, zväčšuje svoj objem, veľkú časť svojho objemu tvorí tekutina a postupne sa polypy zmnožujú a vypĺňajú celý systém prínosových dutín, až za extrémnych okolností môžu dokonca začať vyrastať z nosa von. Tu je nosová priehradka, bočná stena nosovej dutiny. Začíname s operáciou, histológiu budeme brať z hlbších partií. Postupne polypy zmenšujeme. Vynárajú sa nám anatomické štruktúry, ktoré tam majú byť a ktoré zároveň pre chirurga slúžia ako orientačné body. Bol to hrozný zážitok, ktorý som si zopakoval ešte raz po pár rokoch, už v dospelosti. Opäť sa objavili polypy. Vtedy sa ešte neuspávalo. Odvtedy som nebol u lekára, lebo som sa bál. Dostávame sa do stredného nosového priechodu, kde sú zvyškové polypy. Pokračujeme v čistení drobných čuchových dutiniek, ktoré sa pospájajú s nosovou dutinou. Na boku máme otvorenú čeľustnú dutinu, odsávam stagnujúci obsah. Je to dôkaz toho, že tam beží lokálny zápal. Zmenená sliznica, výrazne opuchnutá a medzi tým sú kostené steny čuchových dutiniek. Necítim vôňu, zápach, ale musím to zvládnuť. Vo väčšine prípadov sa čuch obnoví. Iba pri zvláštnych typoch chronického ochorenia napriek tomu, že nos je úplne voľný, čuch sa nemusí obnoviť. Toto je čeľustná dutina a sú tu aj polypy, tie vyberieme. Dutina zostane naširoko otvorená. Vône nepoznám od detstva. Musí byť niečo veľmi silné, aby som to cítil. Dostávame sa do čelovej dutiny. Vidieť tam zhrubnutú sliznicu. Ale dá sa voľne vojsť až do vnútra do dutiny. To, čo bolo na obrázkoch vidieť na CT, tak bol uviaznutý hlien. Dutina je voľná, videli sme tam bublinu, je to znak toho, že dutina je uvoľnená. Na ľavej strane od tohto inštrumentu je očnica. Pohybuje sa v priestore, ktorý je ohraničený dôležitými štruktúrami. Teraz som sa tu objavil opäť, ale našťastie sa už uspáva. Nebojím sa. Pekne vidieť do čelovej dutiny. Sliznica je hladká. Jedna strana sa dooperovala. Je to veľký rozdiel, teraz bude mať doslova prievan v nose oproti tomu, ako to vyzeralo predtým. Dúfam, že po operácii sa mi dýchanie zlepší, možno čiastočne aj čuch. Ak sa vyčistí nosová dutina, ak začne pacient po operácii dýchať cez nos, tak sa mu výrazne polepší, konečne sa kvalitne vyspí, konečne bude môcť vnímať aj vône, zápachy. Dýchanie cez nos je jeden veľmi dôležitý atribút kvality života. Pokiaľ ho človek nemá, tak veľmi trpí, aj keď je to možno na prvý pohľad banalita, ale výrazne sa mu polepší a zmenší sa množstvo hlienu, ktorý sa mu zdržiaval v dutinách okolo polypov. Teším sa, že budem znova dýchať nosom a cítiť vône.

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená.