Ischemická mozgová príhoda

By | august 24, 2016

Ak zistíme takúto zónu ischémie, tak pátrame po príčine, prečo ischémia nastala. Hľadáme, kde sa prietok krvi zastavil. Skúste zapískať. Buď sa zastaví až v častiach ciev, ktoré už sú vo vnútri lebky a teda sú chirurgickými prístupmi nedosiahnuteľné, alebo sa zastaví ešte mimo lebky, v priebehu ciev na krku a v takom prípade je možné chirurgickým zákrokom obnoviť prietok v tejto časti alebo v prípade, že je cieva nie prerušená, ale len zúžená, tak odstrániť toto zúženie. Pokúste sa sám zdvihnúť nohy hore. Držíme. Výborne, môžete položiť. Ak sú nálezy, ktoré nie sú výhodné na takúto chirurgickú liečbu, je možné ešte zvažovať endovaskulárnu liečbu, kedy sa dokážu operovať aj také prekážky v prúdení krvi, ktoré sa nachádzajú veľmi vysoko pod lebkou alebo prípadne sú umiestnené už vo vnútri lebky.08-23_Ambulancia[(012516)17-41-33] Urobili vám CT vyšetrenie mozgu, ktoré odhalilo, že máte nejaké známky nedostatočného prekrvenia v určitej oblasti mozgu a okrem toho sa zistilo na ultrazvukovom vyšetrení prívodných ciev mozgu, že tam máte aj nedostatočné prietoky, že krv nie úplne dobre prúdi do mozgu. Takúto situáciu vieme chirurgicky riešiť, preto ste boli hospitalizovaný a bude sa robiť operačný výkon. Ideme vypreparovať krčné tepny. Podľa sonografického a CT nálezu je závažná stenóza, ktorá dosahuje 75 %. Mozog je dômyselný orgán, ktorý má zabezpečovaný prítok krvi dvomi párovými krčnicami, ktoré odstupujú z aortálneho oblúka a dve záhlavové artérie a tie vytvárajú na spodine mozgu vnútrolebečne tzv. Willisov okruh, kde sa navzájom spájajú artérie a dokážu kompenzovať aj uzáver jednej strany. Nebezpečenstvo plátov nie je v tom, že sa uzavrie tepna, tá sa môže uzavrieť bez následkov, ale v tom, že vysoký embolizačný potenciál a časti z tohto plátu sa krvným tokom dostanú a spôsobia nedokrvenie mozgu. Preto sa to volá ložisková ischémia mozgu. Všetky pláty sú komplexné, to znamená, že sú komplikované pláty, ktoré majú tendenciu k rozpadávaniu sa a k embolizácii. To je základný problém. Keby tieto pláty nemali tendenciu k rozpadávaniu sa, nebolo by ich ani tak treba operovať, pretože by nespôsobovali embolizačné príhody. Na schéme jasne vidno, že aterosklerotické pláty majú tendenciu progresív. Ak sú kvantitatívne väčšie ako 70 %, tak im hovoríme, že sú hemodynamicky závažné a sú indikáciou k operačnému riešeniu, či ide o pacienta symptomatického alebo asymptomatického. Hemodynamickú závažnosť stenózy aterosklerotického plátu hodnotíme na základe prietokových rýchlostí, kde pri významných stenózach sa významne zvyšujú prietokové rýchlosti v danej oblasti zúženia cievy. Mobilizujeme spoločnú krčnicu, arteriu carotis communis, ktorá odstupuje z aortálneho oblúka a tu sa vetví a práve v oblasti vetvenia a nachádzajú veľmi často atrosklerotické pláty, ktoré zužujú tieto tepny. Šťastím pre pacientov je, že tento proces je tu lokalizovaný v dĺžke 2 4 cm. Po odstránení plátu v odtokovom segmente tepna, ktorá zásobuje mozog, býva zriedkavo poškodená a preto sa to v chirurgicky dostupnej zóne dá odstrániť. Pláty vznikajú preto, že dochádza k poškodzovaniu vnútornej tzv. výstelky a strednej vrstvy tepny, lebo každá tepna má tri vrstvy. Vnútornú, hladkú svalovinu a vonkajšiu, čo je väzivová časť arteriálnej steny. 80 % pevnosti arteriálnej steny zabezpečuje práve adventícia a aterosklerotický plát poškodzuje výstelku a médium. To znamená, že sa tu ukladajú tukové zložky, vzniká ateróm, tým, že tam je vysoká prietoková rýchlosť. V krvnom riečisku dochádza k zakrvácaniu a instabilite týchto plátov a potom majú tendenciu rozpadávať sa a embolizovať krvným tokom do mozgu. Vlani som sa chystal do Vietnamu po 40 rokoch, pretože pred 40 rokmi som tam bol ako frontový korešpondent. Prišla mi do cesty jedna ošemetná vec, ráno som sa obúval a odrazu na pravom oku som mal tieň, zatemnilo sa najprv hore, potom sa mi to premiestnilo do dolnej časti. K cievnym chirurgom sa dostávajú na konzultáciu pacienti, ktorí prekonali ischemickú mozgovú príhodu z nedokrvenia, alebo u ktorých sa náhodne tento patologický proces zistí pri iných vyšetreniach. Je typické, že ateroskleróza je generalizovaný proces, ktorý postihuje viaceré cievne riečiská. To znamená karotické, koronárne na srdci, veľmi často je to ischemická choroba dolných končatín, panvové tepny a tepny na dolných končatinách. Odrazu som nevidel na celé oko. Vyľakalo ma to, okamžite som volal svojej očnej lekárke, našťastie sme prišli hodinu po tom ako sa to stalo. Pán primár mi hneď prepichol očnú buľvu a miesto, kde sa to stalo, kde došlo k upchatiu cievky a jej pretrhnutiu, tak to stiahol do kraja zorného poľa. Stav vedomia u pacienta počas operácie kontrolujeme tak, že s pacientom komunikujeme. Pán Polák, máte nejaké problémy? Nie. Všetko v poriadku? Áno. Skúste na ľavej hornej končatine stisnúť hračku. PĺSKANIE Je to možno úsmevné, ale týmto kontrolujeme u pacienta, či nedochádza k oslabovaniu svalovej sily a koordinácii pohybu v ľavej hornej končatine. Pacient má dostatočnú svalovú silu. Počas tejto fázy operačného výkonu je všetko v poriadku. Keď ma pán docent prepúšťal, tak povedal, keby ste prišli o 4 hodiny neskôr, tak prídete o oko. Nastupuje hlavná fáza operačného výkonu.08-23_Ambulancia[(018170)17-41-35] Zachytíme najprv vnútornú krčnicu, ktorá zásobuje mozog. Potom spoločnú krčnú tepnu. Vonkajšiu tepnu. Pán Polák, stláčajte hračku. PĺSKANIE Pacient to toleruje bez nejakých následkov. Urobili mi CT a zistili na pravej strane, presne pod pravým okom, vyše 75 % zúženie na jednom mieste cievy. Tu budeme vidieť hlavný patologický proces, ktorý sa ukazuje. Vidíme, že v lumene tepny je exulcerovaný tlak. Tu sa nachádza aterosklerotický plát, ktorý takto uzatváral tepnu. Je tam vysoká tendencia k rozpadávaniu plátu a k embolizácii. Špekuloval som, či by sa to nedalo medikamentózne. Pán docent mi povedal, na to zabudnite. To sa nedá, to je mäkký plást, z ktorého sa môže opäť utrhnúť ďalší kúsok a môže byť iná cievna príhoda, môže to byť v mozgu a môže to mať oveľa fatálnejšie následky. Toto všetko je ateroskleróza, aterosklerotický plát vo vnútri tepny. Našťastie poškodená časť tepny, plát, sa dá jednoducho odlučovať od vonkajšej steny. Jednoduchým spôsobom ho pekne uvoľňujeme po obvode. Tepna v týchto miestach zostáva vyčistená a hladká. Ako keby sme vyvliekali stupeň zúženia i plát. Toto je časť, ktorá bola vo vnútri. Absolvoval som všetky vyšetrenia a pozvali ma k anesteziológovi a ten mi vysvetlil, že mi to môžu urobiť dvoma spôsobmi, buď pri plnej narkóze alebo budete pri vedomí a budete mať takého medvedíka a budete ho stláčať, aby sme vedeli, že fungujete. Vysvetlil, že toto je taká prevencia proti prípadnej náhlej príhode, ktorá by mohla nastať počas operácie. Povedal som si, idem na toto, pri vedomí. Stláčal som medvedíka a údajne, to mi povedali oni, nevedel som o tom, na nejakých pár sekúnd alebo možno aj na minútu, som akože ušiel, ale oni to vedeli napraviť, obnoviť obeh, aby sa nič nepoškodilo. Odtok je veľmi dobrý. Artéria je priechodná, potom ju prišijeme na pôvodné miesto. Dúfam, že teraz to s tým Vietnamom vyjde. Pýtal som sa pána docenta, či môžem ísť. Povedal, prečo nie? Takže chystám sa a dúfam, že mi to vyjde a že odtiaľ prinesiem zaujímavé fotografie, zaujímavú konfrontáciu k fotkám, ktoré som nafotil pred 40 rokmi. Dosť veľký nános je aj v spoločnej krčnej tepne. Toto bola ďalšia časť plátu. Poprosím prvú časť sem. V takejto dĺžke, 3 4 cm, býva celý patologický proces. Musí sa odstrániť, lebo jednotlivé časti opakovane môžu embolizovať do mozgu a spôsobovať samotný vznik ložiskových ischémií v mozgu. Ideme šiť, prišívať na pôvodné miesto. Tepna bude prišitá natrvalo na pôvodné miesto. Pozrieme sa, ako to u vás vyzerá.08-23_Ambulancia[(027016)17-41-50] Prechádzame najskôr v priečnom priemere cievy. Teraz to zobrazím v pozdĺžnom priemere. Cieva, kde ste mali aterosklerotický plát, je momentálne už bez neho. Vidíme dobrý efekt po výkone, ktorý bol u vás realizovaný. Môžem sa na to aj pozrieť? Zastavím vám obrázok a môžete sa pozrieť. Toto je miesto, kde sa nachádzal predchádzajúci aterosklerotický plát, ktorý je momentálne odstránený. To čo vidíte, je určitá zmena povrchu cievy. To preto, že aterosklerotický plát sa odstraňuje vcelku. Miesto je trochu odlišné od inej časti cievy. Pozrieme sa aj na prietokové rýchlosti. Prietok cez danú cievu je primeraný, nie je tam zvýšená prietoková rýchlosť. Svedčí to o tom, že tam nie je významné zúženie cievy. Je to také zadosťučinenie pre našu prácu. Častokrát tzv. kognitívne funkcie, pamäťové, im upravuje symptomatológiu, ktorú mali pred operáciou. To čo vnímali ako stres, tak u nich odpadlo. Zlepšili sa mi mnohé parametre, ktoré som si predtým neuvedomoval. Pred operáciou občas som sa zajakával, keď som bol v zaťažení. Neuvedomil som si, že to môže súvisieť s nedokrvením mozgu a teraz je to oveľa lepšie. Neprišiel som o pravé oko, cez ktoré sa pozerám do kamery. Všetko prezentujem cez ľudí. Pre mňa fotografia, to je spôsob komunikácie s ľuďmi a kontakt, ľudský pohľad z očí do očí je fascinujúci. V oblasti cievnej chirurgie je pekná vec, že tieto rekonštrukčné výkony sú veľmi efektívne a majú z nich prínos naši pacienti. Je to takým zadosťučinením pre nás, keď môžeme vykonávať operačné výkony relatívne bezpečne pre pacientov a vidíme pri ich návrate do našich ambulancií, že aj oni sú spokojní. Keď si uvedomím, čo sa mi vtedy stalo, keď som mal náhlu očnú príhodu, keď chvíľami som mal úplnú tmu v pravom oku, tak si uvedomujem, čo znamenala táto operácia, aby sa mi vrátilo do oka svetlo, aby sa mi vrátila možnosť, schopnosť vnímať tento nádherný svet a zachytávať tieto nezabudnuteľné okamihy

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená.